認知症

札幌医科大学医学部 神経内科学講座 教授
下濱 俊 先生

「認知症」は、ラテン語の「demens（absence of mind）」という「心の欠如」を意味する言葉を語源とする英語「dementia」の日本語訳であることはよく知られている。
その定義は、一般には「一度正常に達した脳機能が後天的な病気により持続的に低下し、複数の認知機能障害や行動・心理障害のために、社会生活に支障をきたすようになった状態」^1）と表現される。
「認知症」、すなわち「dementia」は状態を指し示す用語であり、疾患名ではないことに注意が必要である。このため、認知症には、様々な病理学的原因があることを理解しておかなければならない。

認知症の診断基準上の定義について確認する。
代表的な認知症の診断基準には、WHO（世界保健機関）による「ICD-10」と、米国精神医学会による「DSM-Ⅳ-TR」がある。

両基準に共通する要素としては、
① 記憶障害を中核に、失語、失行、失認および遂行機能障害などの複数の認知機能に障害が見られる
② 後天的な障害のため、認知機能が低下した状態で、脳の器質性変化があり、脳の物質的な異常を基盤とした状態である
③ 急性や一時的なものではなく、症状が持続している
④ 認知機能障害により社会生活や日常生活活動に支障をきたした状態である
⑤ せん妄などの意識障害がない時にも症状がみられる
などが挙げられる^2）。

しかし、これらの診断基準は「記憶障害の確認」を必須とするため、前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia; FTD）などの記憶障害を中核症状としない認知症疾患に対して診断基準を適用しがたい点が指摘されていた^2）。

こうした流れを受け、2013年に改訂された「DSM-5」では、記憶障害、遂行機能障害、視空間認知障害、言語障害、行動障害を同列で扱うとともに、Dementiaという用語の使用をやめ、Neurocognitive Disorders（NCD）に変更されている^3）。
我が国で認知症と表現される状態像は、記憶障害を必須としない従前よりも広範な概念になっていることに注意が必要である。

前述の通り、認知症には多くの疾患が含まれ、その病態や症候は多様である。
近年の診断基準上の定義の変遷が示す通り、認知症は「認知症の症状を生じる多様なスペクトラムを持つ概念」と捉えることが適切である^2）。

認知症と認知症様病態を示す疾患は、下図のように整理される。

臨床における認知症の基礎疾患の内訳について整理する。
我が国での全国調査では、アルツハイマー型認知症65.8%、血管性認知症17.9％、DLB（レビー小体型認知症）とPDD（認知症を伴うパーキンソン病）が合わせて4.1％、FTLD（前頭側頭葉変性症） 0.9％、その他の多様な疾患・病態が11.3％と報告されている^4）。

認知症に対してより早期の段階からの治療介入のためには、「軽度認知障害（mild cognitive impairment; MCI）」の概念を理解しておくことも大切である。

MCIの定義は、「年齢に比して正常とはいえない認知機能低下があるものの、認知症の診断基準を満たさない臨床症候群」^5）とまとめられる。

認知症の中でも背景病理が明確になっている「アルツハイマー病による認知症」に至る病理学的連続性は下図のように整理されている。
こうした病理学的プロセスに基づき、認知症発症前のMCIを捉えることにより、認知症へのより早期の予防的な介入の可能性を検討する研究診断基準が提案されている^6）。

これまでの各種の研究では、MCIの5～15％が認知症にコンバージョンし、MCIの16～41％が正常な状態にリバージョンすると報告されている^7）。

認知症診断の基本を紹介する。
認知症疾患診療ガイドラインにおいては、下図の「認知症診断のフローチャート」^7）に診断の流れが整理されている。

アルツハイマー型認知症では、初期から時間的には近時記憶、内容としてはエピソード記憶障害が出現することが知られている。

このエピソード記憶障害は、「物の置き忘れ」や、「出来事それ自体を丸ごと忘れてしまう」といったことから、周囲に気づかれることが多くなっており、診察において注意すべき視点となる。
一方、即時記憶、遠隔記憶、手続き記憶は、早期には保たれているケースが多い。

脳の障害の進展に従い、記憶障害から、言語機能、視空間機能、行為・遂行機能へと機能的な障害が伸展し、数々の生活機能障害となって表出することが想定されている^15）。

診療においては、こうした中核症状を背景に、認知症の行動・心理症状（BPSD）と総称される症状が出現することへの理解も重要である^16）。
アルツハイマー型認知症のBPSDとしては、比較的病初期から、うつや意欲低下、アパシーが出現し、徘徊に代表される行動障害や睡眠障害も初期から中期にかけて増加すると報告されている^17）。

診療においては、疾患そのものにより生じてくる患者に共通する中核症状と、個別性の高いBPSDを理解し、治療にあたることが重要となる。

アルツハイマー型認知症の診断基準としては、米国精神医学会によるDSM-5^18）と米国国立老化研究所とAlzheimer協会のNIA-AAによる診断基準^19）などがあり、これらは我が国の「認知症疾患診療ガイドライン2017」^20）でも推奨されている。

「DSM-5」では、上図のように、認知症であること、認知機能領域での障害の潜行性な発症と緩徐な進行を確認すること、他の疾患が除外されること、などの項目への適合を基準とし、probable（ほぼ確実）とpossible（疑い）の水準に分類された。

また、「NIA-AA」では、病期と臨床症状により、preclinical AD、MCI due to AD、AD dementiaに分類するとともに、それぞれの病期における画像所見などの特徴が示された。従来の主要臨床診断基準に加え、バイオマーカー、画像診断の知見を取り入れ、より早期の段階でアルツハイマー病の検出に重きを置く基準になっている^21）。

アルツハイマー病による認知症と確定するには、最終的には病理診断上の確認が必要である。しかし、臨床症状、画像所見、神経心理検査、遺伝子検査、バイオマーカーなどを総合的に評価することにより診断精度を高めることが可能になっている。

診断は、認知症診断の基本となる「認知症状態」の評価と、「疾患診断」の2段階の手順を経て確定させる^22）。
実臨床においては、図のように問診を通して症状を聴き取り、神経心理検査を通して認知機能の障害の有無と重症度を評価する。

日常診療の中で使用される神経心理検査の代表としては、改訂長谷川式簡易知能評価スケール、HDS-Rと、Mini-mental State Examination（MMSE）の２つの認知機能検査が挙げられる。質問形式で10～15分程度で実施可能であり、臨床上有用な検査となっている。

このような検査を用い認知機能障害を確認した上で、想定される多数の原因疾患のなかから特定の背景疾患を絞り込んでいくプロセスをとる^21）。
アルツハイマー型認知症においても、他の病態を鑑別する除外診断と、アルツハイマー型認知症の特徴的な所見を確認し、確診度を高めるための特異診断の要素を念頭に置き、診断を進めることになる。

鑑別において重要な役割を果たしているのが画像診断である。
下図の画像鑑別診断の流れ^21）にまとめられているように、認知症の初期評価の段階で、MRIやX線CTによるスクリーニング画像診断を実施し、脳血管性認知症やその他の器質性認知症を除外する。
その後、変性性認知症の鑑別診断に、神経障害マーカー画像や病態特異マーカー画像を使用し、疾患を絞り込むプロセスをとる。

典型的なアルツハイマー型認知症の画像所見を供覧する（下図）。
アルツハイマー型認知症では、CT-MRI検査での内側側頭葉、特に海馬の萎縮、脳血流SPECT、FDG-PETにおける側頭葉、頭頂葉および後部帯状回、楔前部の血流や糖代謝の低下――が典型的な画像所見となる。
また、アミロイドPETにおける大脳皮質のアミロイド蓄積が特徴的な所見として知られている^20）。
なお、アミロイドPETとFDG-PETについては現状では保険適用外検査である。

また、近年はアルツハイマー病診断のバイオマーカーとして、脳脊髄液検査の有用性も検討されている。
脳脊髄液中のアミロイドβ42の低下や総タウ及びリン酸化タウの上昇は、研究レベルでのエビデンスが明らかにされており、総タウおよびリン酸化タウは認知症の鑑別診断目的に保険診療が可能になっている^20）。

アルツハイマー型認知症では疾患そのものによる中核症状と、行動・心理症状（BPSD）と総称される症状が存在する。
治療には他の認知症と同様、薬物療法と非薬物療法および介護・ケアがあり、どちらも重要である^23）。

アルツハイマー型認知症の治療には、認知症症状の進行を抑制するためにコリンエステラーゼ阻害薬と、NMDA受容体拮抗薬が使用される^20）。
治療効果を、日常生活の全般的な評価法であるCDRや、認知機能検査、BPSDやADLの状態を評価しながら薬物療法を適用する。
薬物療法にあたっては高齢患者が中心であることから、合併症を含めた投与薬剤の有害事象に注意を払いながら治療を進めることが肝要である。

BPSDは、中核症状を基礎に、不安やストレス、疎外感といった因子が加わることで生じることが知られている^20）。
生活歴や環境、他の身体症状を抱えていることで、症状は変動するため、BPSDは患者ごとに多様な表出型をとる。
図に示したような非薬物療法を考慮しつつ、診察時の基本的な接し方としては、認知症の人自身の話をよく聴き、安心感を持っていただくことが大切である。

介護やケアにあたるご家族の不安も、しばしば患者の症状に影響を与える要因となる。アルツハイマー型認知症の診療にあたっては、患者の今後の見通しを踏まえ、患者を取り囲む医療チームで、医療や介護の対処法の理解と負担への対応をサポートしていくことが重要である。

【参照文献】

18）American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）. American Psychiatric Publishing, 2013.

19）Mckhann GM, et al. Alzheimers Dement. 2011; 7(3): 263-269.

20）日本神経学会監修「認知症疾患診療ガイドライン」作成委員会編. 「認知症疾患診療ガイドライン2017」医学書院, 東京, 2017.

21）石井賢二. 検査. アルツハイマー型認知症. 中島健二ら編. 「認知症ハンドブック」. 医学書院, 東京, 2013; 521-524.

22）松田実. 認知症の診断, 診断の流れ. 中島健二ら編.「認知症ハンドブック」. 医学書院, 東京. 2013; 101-109.

23）木原武士. 治療・効果判定・リハビリテーション. アルツハイマー型認知症. 中島健二ら編. 「認知症ハンドブック」. 医学書院, 東京, 2013; 535-554.