第4回：排泄アセスメントの実際（2）

監修 日本コンチネンス協会 名誉会長／コンチネンスジャパン株式会社専務取締役 西村かおる先生
本コンテンツは、西村かおる（2013）『新・排泄ケア ワークブック－課題発見とスキルアップのための70 講－』中央法規出版の内容を引用しています。

• 下剤を使用する場合は、直腸で便が滞っているのか、腸の動きが悪いのかで下剤の種類を検討
• スキントラブルは適切なケアプランにより予防することが可能
• おむつ体験記で当事者の立場に立ったケアを考えてみる

腸の動きが悪い場合とは、便が結腸に停滞している状態です。この場合は、便に水分を含ませる緩下剤、あるいは腸刺激性下剤の使用を検討します。
まずは緩下剤を検討し、できるだけ腸刺激性下剤は最少量としていきます。
これは、腸刺激性下剤の長期使用は耐性や下痢となる可能性が大きいためです。　
腸刺激性下剤を使用する場合は、排便周期に合わせて使用し、服用翌日にブリストルスケール3～5 が気持ちよく出る量を設定します。
下剤を服用して下痢となる場合は、量が間違っているか、不要な下剤の可能性を考え、再アセスメントします。

西村かおる（2013）『新・排泄ケア ワークブック－課題発見とスキルアップのための70 講－』中央法規出版より改変

下痢を止める薬剤には下記が挙げられます。

• 腸運動抑制剤
• 収斂剤
• 吸着剤
• 整腸剤
• 下痢型過敏性腸症候群治療剤

下痢は、急性と慢性に分類され、それぞれ対応が異なるため原因を明らかにする必要があります。

急性の下痢の場合、感染性か非感染性かで対応が異なります。
感染性が考えられる場合は、下痢止めを使用すると、原因菌が腸にとどまることで症状を悪化させる可能性があります。
原因菌が確定できたら、菌に合わせた抗菌薬を使用し、脱水を予防するための輸液や栄養補給などを行います。
非感染性の場合は、原因として食べ過ぎや飲み過ぎが考えられます。

慢性の下痢の原因は、疾患に大腸がんがある、下痢を副作用に持つ薬剤を使用している場合が考えられます。
経管栄養によって下痢が起っていることも考えられます。
下痢がひどい場合、下痢止めの使用を検討します。

便は、食事の摂取状況や生活状況、ストレスなどで変化します。薬物をルーティーン化して出すのではなく、状態に合わせてアセスメントして使い分けていくことが非常に大切です。

西村かおる（2013）『新・排泄ケア ワークブック－課題発見とスキルアップのための70 講－』中央法規出版より改変

下剤を毎日欲しがる患者さんに悩むミステリー好きの看護師。毎日下剤を欲しがる、その理由とは・・・？

便秘に関する薬剤の適切な使用を考えてみましょう。以下のボタンからダウンロードしてご活用ください。
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排便障害はスキントラブルと密接に結びついており、トラブルは適切なケアプランにより予防することが可能です。

スキントラブルの原因は、化学的刺激、物理的刺激、皮膚の湿潤が挙げられます。また、高齢になると脂質や水分が減少しバリア機能が低下します。こうした原因が合わさって、スキントラブルを引き起こします。

化学的刺激は、排泄物の付着です。便、特に水様便は消化酵素を多く含みアルカリ性です。弱酸性の皮膚に付着するとバリア機能を低下させ、炎症を引き起こします。　

物理的刺激は、頻繁な洗浄や拭き取り、また強く拭き取ることです。おむつの圧迫も物理的刺激となって皮膚のバリア機能を低下させます。

皮膚の湿潤は、おむつによって通気性が悪くなり、かつ排泄物で高温多湿環境となり、皮膚が蒸れてふやけることです。

西村かおる（2013）『新・排泄ケア ワークブック－課題発見とスキルアップのための70 講－』中央法規出版より改変

スキントラブルを予防するには上記の原因を避ける必要があります。

便が直接肌に触れないようにコットンなどの用具を使用します。

洗浄剤の使用は１日に１回程度と頻回の洗浄を避けます。洗浄するときは洗浄剤をよく泡立てるようにします。

ふやけた肌は摩擦に弱いので、ごく軽く押し拭きするようにします。

できるだけ通気の良いおむつを選びます。軟便用のおむつは泥状便を吸収しやすく、皮膚に密着しないようになっています。

便が出ている可能性が高い時間にチェックして、おむつ交換を的確に行います。時間の把握には排便日誌を活用します。

ワセリンやオリーブオイル、揮発性の皮膚皮膜剤で皮膜を作ると保護に役立ちます。

スキントラブルを避けるために排便周期を把握することが重要ですが、一定の周期を確立するためには排便誘導を行います。
便意は身体的要素と精神的要素が複雑に関係しあっています。便意があってもそれを無視すると便意は消失し、直腸性の便秘に繋がります。それが身体的には、食欲不振、低栄養、虚弱からさらに便秘を引き起こします。
一方、精神的な影響としては不快感から不安となり、便意を無視するとさらに便秘に繋がります。便意を速やかにキャッチすることが排便誘導の大切なキーポイントとなります。

排便周期がはっきりしない場合、便意が起こりやすい朝の起床時や食後などに定期的に誘導します。
下剤を使って排便周期がつかめない場合は、一旦下剤を中止し、排便状態を確認しながら排便周期を見つけ、それに合わせて排便習慣を確立していくことが望まれます。下剤を中止する代わりに、食事やプロバイオティクスを活用し排便に良い環境を作ります。
排便誘導では、周期が長く個人差が非常に大きいため、排便日誌を長期間付ける必要があります。排便日誌に沿って定期的に誘導し、効果と排便日誌を確認しながら進めていきます。

患者さんのお尻のスキントラブルを聞き出したミステリー好きの看護師。しかし、排便コントロールには問題がない。スキントラブルの原因は一体・・・？

排泄ケアの基本は当事者の立場に立ったケアですが、当事者の置かれた状況を実感する方法の一つに「おむつ体験」があります。おむつを装着した時、おむつの中に排泄した時、おむつを交換してもらう時、どんなことを思い、どんなことを感じるでしょうか。
今回の動画では、おむつ体験レポートを朗読形式で紹介します

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