第8回：下剤に頼らない排便ケア-近森病院の取り組み② 多職種連携-

排泄ケア（排便ケア）に取り組みませんか

監修 日本コンチネンス協会 名誉会長/コンチネンスジャパン株式会社 専務取締役 西村かおる 先生

• コンチネンスケアは多職種で取り組む必要がある
• 多職種連携によって専門性の高いケアの提供を
• チームで希望を持つこと、前向きな考え方をすることが大切

※近森病院の取り組み内容は『精神看護 2014年3月号』医学書院の特集記事を元に構成しています。

排便と食事は密接に繋がっています。栄養士の西森さんは排便状況も考慮して栄養管理を実施することが必要でした。そこで、次の5つの取り組みを行いました。

毎日の食事摂取量と排便回数・排便量を照らし合わせて栄養管理を実施しました。これには、排便日誌が活用されました。
7日間以上の食事摂取不良や栄養状態低下の患者さんを早期に把握し、食事摂取の促しや、栄養補助食品の提供を行いました。

食事以外での水分摂取量の把握は困難ですが、看護スタッフと協働して情報収集しました。得られた情報から水分摂取量を算出し、生化学・血液検査データや尿回数をアセスメントし、脱水や多飲のリスクを評価します。
脱水症状やブリストルスケール^※1・2（第2回「排泄ケアの基本」Chapter2の動画をご参照ください。）の患者さんには、看護スタッフと一緒に飲水を促したり、主治医へ点滴を提案したり。多飲やブリストルスケール^※6・7の患者さんには、体重測定やコップの管理など水分制限を行いました。

※Lewis SJ, et al.: Scand J Gastroenterol 1997; 32（9）: 920-924

薬剤師の西田さんがチームスタッフとして取り組んだのは次の6つでした。

です。

この中から、「心理教育」と「情報提供」についてご紹介します。

心理教育では患者さんに便秘や下痢について知識を持ってもらう働きかけを行っていきました。精神科薬剤を中心に、病院で採用している薬剤について、薬剤名・製剤写真を載せたテキストを使ってレクチャー。副作用としての便秘・下痢について解説します。
薬の影響だけでなく、生活環境や食事・睡眠などにも気を付ける必要があることも伝えました。また、下剤も同じようにレクチャーしました。これは、患者さんから主治医に薬剤を相談するきっかけにもなりました。なかには、患者さんが排便コントロールが改善したことを主治医に伝え、下剤が中止になったケースもあったのです。

栄養士 西森さん

「改革以前は、管理栄養士からは排泄に関わる食事対応や栄養指導について“提案する”ことが中心でした。
コンチネンスケアチームとなってからは、多職種でアセスメントし、対応方法を考え、選び、実施するという関わり方に変わりました。栄養指導や食事対応をする件数はかなり増え、患者さんの意識が高まったという手応えを感じることができました。」

薬剤師 西田さん

「コンチネンスケアの活動以前は、入院時から定期処方、頓服で下剤を服用していた結果、医療者も患者さん自身も下剤に頼ってしまい、下剤を連用する傾向にありました。
チームに参加した当初は何をしていいのか悩んでいましたが、スタッフと情報を交わしていく中で、処方箋からでは分からない排泄ケアの実態が見えてきました。病棟スタッフとの双方向のやり取りから、薬剤変更や整腸剤の導入などを提案する機会も増えました。患者さんのQOLの向上に排泄がいかに重要かということ、そして、排便コントロールをすることで精神的にもサポートできることに気づかされました。」

現在の近森病院総合心療センターでは「下剤に頼らない排便ケア」が根付いたことでコンチネンスケアに特化したチームは作られていません。栄養士・薬剤師はチーム医療スタッフとして診療全体に関わるなかで、排便コントロールに関するケアも行なっています。
現在総合心療センターで栄養士を務める川﨑さん、薬剤を務める田上さんにお話を伺いました。

薬剤師 田上浩子さん

田上さんの活動は、毎朝のカンファレンスで名前の上がった患者さんの問題と薬剤との関係を総合的に判断することから、患者さんの状況に合わせた剤形変更の提案や、薬剤変更の提案、薬剤の情報提供までに至ります。
田上さんが判断材料を得る大きなソースもまた患者さん自身です。病棟に足を運び、自分の目で患者さんの状況を確認します。

田上「気になる患者さんがいる時は病棟や作業療法室まで会いにいくことがあります。カンファレンスやカルテでは拾えない患者さんの状況を把握することができるからです。動作の緩慢の度合い、震えの度合い、便秘の度合いなど、カルテでは読み取れないことがわかり、薬剤の調整の提案につなげています。
病棟へ通うことで、患者さんに薬剤師として覚えてもらうことで、患者さんの方から薬について質問をしてくれることがよくあります。『薬を変えてから便秘になったのは副作用なのか』といった便秘に悩むような声があれば、排便の状況を聞き取り、看護師と状況をすり合わせて、フィードバックすることがあります。」

近森病院総合心療センターの医療は、多職種がそれぞれの視点で患者さんを見て、それぞれが判断して直接患者さんに介入する自立・自動するチーム医療です。それによって専門性が高く、効率的で質の高いチーム医療の実践へとつながっています。

今回の動画では、近森病院総合心療センターコンチネンスケアチームの栄養士・薬剤師の取り組みを再現アニメでご紹介します。
動画の内容や画像の一部は近森病院総合心療センターよりご提供いただきました。

多職種とのかかわりについて考えてみましょう。以下のボタンからダウンロードしてご活用ください。
※ダウンロード版は A4 PDF となります。

現在はどの医療でも多職種連携が必要とされていますが、排泄ケアは特にその必要性が高いケアです。その理由として以下が挙げられます。

では、多職種連携のポイントを近森病院の例を交えて見ていきましょう。

よいチームアプローチのためには、まず、必要なチームメンバーが集まること、各専門職種が各々の責任を果たすことです。排泄ケアのチームメンバーとして、下図の職種が挙げられます。さらに、患者さんご本人とご家族を含めます。排泄ケアはご本人の参加が不可欠です。

近森病院のコンチネンスケアチームでは、オリゴ糖、乳酸菌などの自費購入や、食事・水分摂取の改善、運動などに取り組んでもらうために、排便日誌から得られた情報を患者さんやご家族にも提供し、共有しました。

二つ目のポイントは、目的・目標を明確にし、共有することです。
近森病院のコンチネンスケアチームの目標は「下剤に頼らない排便ケア」でした。目標が明確であることで、チームメンバーは目標に向かって何をすべきかを考えることができていました。

近森病院総合心療センターのコンチネンスケアチームにアドバイザーとして携われた西村かおる先生にお話を伺いました。

西村かおる先生

「近森病院精神科のコンチネンスケアチーム発足に際して、私は外部からアドバイザーという形で入り、スタッフの変化を見守りました。チームスタッフは、不安や迷い、戸惑いなどがありましたが、仲間の結束を強めながら乗り越えて行きました。その姿から、ケアに対する思いとチームで基本を理解することがいかに大事かを再認識させてもらいました。
まずは、チームで希望を持つこと、前向きな考え方をすることが大切です。」

近森病院総合心療センターの取り組みを記事で読んだミステリー好き看護師。何やら大変感銘を受けたようで・・・
動画の内容や画像の一部は近森病院総合心療センターよりご提供いただきました。